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临床接诊皮肤病病例时，最重要的一个技能就是正确地诊断皮肤损伤，并知道哪些疾病与哪种类型的皮肤损伤有关。
我们将病变分为原发性（即某种潜在疾病自然发展的直接外表症状，如毛囊炎引起的丘疹或脓疱）和继发性病变（由原发性病变发展而来，如从脓疱演变来的表皮环形脱屑，或流行性皮炎的瘙痒/抓挠引起的疼痛）。
在某些病例中，病变可能是原发性或继发性的，例如掉毛，这可能是某些品种的原发性问题，但在其他品种可能是继发于许多其他疾病，包括毛囊炎、内分泌疾病或瘙痒引起的自我舔舐。能够正确识别原发性病变，或认识到继发性病变是由原发性病变演变而来，有助于缩小鉴别诊断范围并指导进一步诊断。
01
原发性病变：斑点/斑块Macule/Patch
定义：
1）斑点-皮肤颜色出现变化的一块有边界的扁平区域，直径1cm
2）斑块-皮肤颜色出现变化的一块有边界的扁平区域，直径1cm
常见原因：
1）炎症，免疫介导性疾病（白化病），表皮细胞的病*感染，或年龄老化，或橘猫鼻腔和嘴唇/眼睑粘膜上的正常外观（雀斑），以上原因会导致皮肤细胞中色素变化（黑色素增加或减少）。更少见的是，皮肤淋巴瘤也可导致皮肤斑块和皮毛褪色。
2）出血或者血管扩张/炎症导致皮肤红细胞增多。
基于病变分布/位置的鉴别诊断：
1）炎症后色素沉着或褪色病变分布于炎症/感染出现之前的区域
2）色素沉着的病*斑点常出现在躯干腹侧，并可能最终变得略微隆起/有积垢（图2.1）
2.1
图2.1因乳头瘤感染而有色斑的狗。
3）年龄变老出现的色素斑点可以发生在任何部位
4）橘猫的雀斑会导致鼻镜、嘴唇和眼睑上出现深色的斑点（图2.2）
2.2
图2.2有雀斑的猫，这是橘猫的正常色素变异。
5）白化病常发于面部/鼻子/爪子（图2.3）
2.3
图2.3一只因白化病而出现褪色斑点和斑块的犬；仍然可看到正常的鼻部网状纹路。
6）异位性斑块病变常发于腋窝外侧和腹股沟部位（图2.4）
2.4
图2.4一只因异位性皮炎而出现腋窝红斑的狗
7）血小板减少性瘀斑在毛发稀疏区域最明显（图2.5）
2.5
图2.5一只因血小板减少而出现出血性斑点和斑块的狗
8）皮肤淋巴瘤常导致嘴唇、鼻镜和眼睑褪色，也可能出现在足垫和躯干。
诊断：
1)对发炎或有鳞屑积垢的病变进行细胞学检查，以评估炎症细胞和细菌的类型。
2)有出血性皮肤病变时，要考虑血常规/血小板计数/凝血检测/蜱虫检测。
3)怀疑病*感染、免疫介导疾病或肿瘤时，考虑活检。
02
丘疹/脓疱
Papule/pustule
定义
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1)丘疹—直径1厘米的凸起的实质病变；一个凸起的小型固体肿块，通常起源于被感染的下方毛囊，发炎，表面有轻微结痂，但不产生脓液（图2.6A和2.6B）；可能是皮肤上面积更大的皮疹的一部分。
2)脓疱—一小块有边界的凸起的皮肤（表皮或毛囊），含有脓液并且有炎症的基底。在细菌性、蠕形螨或皮肤癣菌导致的毛囊炎病例中，通常由丘疹发展而来（图2.6A和2.6B）。
2.6A
2.6B
图2.6A和B过敏性患犬细菌性毛囊炎引起的腹股沟丘疹和脓疱
常见病因：
1）由细菌、蠕形螨或皮肤癣菌引起的毛囊炎/毛囊感染。
2）其他皮肤寄生虫，如跳蚤、疥螨、姬螯螨和虱子，通过咬伤皮肤或引起继发感染亦可导致丘疹/脓疱。
3）慢性日晒损伤也可以见到丘疹（日光性皮肤病，图2.7）
4）腹股沟等无毛发区的微小丘疹可能是特应性皮炎的原发性病变。
5）落叶天疱疮可引起跨越多个毛囊的脓疱（图2.8），并迅速破裂，结痂。
2.7
图2.7日光性皮炎引起的丘疹
2.8
图2.8落叶天疱疮导致的犬脓疱
基于病变分布/位置的鉴别诊断：
1）细菌性脓皮病最常见于躯干、腹股沟和腋窝部位，有时累及颈部和会阴；病变可局限性或大面积分布广泛，可对称或不对称。细菌性脓皮病不常见于腿部或面部，包括耳廓。
2）蠕形螨和皮肤癣菌病通常影响面部和爪子，可发生在身体的任何部位，可以是局部的/不对称的或全身性的。
3）日光性皮炎最常见于腹股沟、腋窝、躯干和面部的无色素沉着的皮肤。
4）落叶天疱疮通常会影响面部、耳廓、躯干、颈部、腿部；脚垫和鼻镜也会受到影响。脓疱是暂时性的或很快破裂，临床上常常只看到残留的结痂。
诊断：
1）浅层和深层的皮肤刮片，以寻找寄生虫。
2）细胞学检查评估炎症细胞和细菌的类型（图2.9），以及在怀疑落叶天疱疮时排查有无皮肤棘层松解细胞（图2.10）。
3）如果之前有按经验使用抗生素，或感染反复发作，但仍能发现细菌，考虑细菌培养（厌氧菌）。
4）如果在治疗任何继发感染，或细胞学和皮肤刮片未见任何微生物，但丘疹/脓疱仍持续存在，则考虑活检和真菌培养。
2.9
图2.9脓疱细胞学可见中性粒细胞和大量的胞内和胞外的球菌。
2.10
图2.10天疱疮抽取物的细胞学检查可见中性粒细胞和大号的皮肤棘层松解细胞。
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